Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по определению экспертных центров, проводящих государственную экспертизу деклараций безопасности гидротехнических сооружений (за исключением судоходных и портовых гидротехнических сооружений), утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 3 ноября 2015 г. № 448
ФОРМА
На бланке Заявителя		Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору	
Исх. №		от				
Заявление
о включении в перечень экспертных центров,
проводящих государственную экспертизу деклараций
безопасности гидротехнических сооружений

(полное и сокращенное наименование (если имеется), в том числе фирменное

наименование, организационно-правовая форма юридического лица)
просит включить в перечень экспертных центров, проводящих государственную экспертизу деклараций безопасности гидротехнических сооружений (за исключением судоходных и портовых гидротехнических сооружений).
Адрес местонахождения  	;

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица  	;

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица  	;

Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц  	;

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию  

	;

Номер (номера) телефона и адрес (адреса) электронной почты (если имеется) юридического лица  	;

Сфера деятельности (область экспертизы деклараций безопасности ГТС), которую заявитель намерен осуществлять  	;

Приложение:  
“		”		20		г.				
							(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица)		(подпись)