Приложение № 3
к Порядку проведения экзамена и выдачи 
свидетельств о профессиональной подготовке 
консультантов по вопросам безопасности 
перевозки опасных грузов 
автомобильным транспортом (п. 14)
Рекомендуемый образец
В  
(указать управление Ространснадзора)
Регистрационный номер
(оформляется управлением Ространснадзора)
Дата регистрации
(оформляется управлением Ространснадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне свидетельство о профессиональной подготовке консультанта по вопросам безопасности перевозок опасных грузов.
Фамилия  
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Имя  
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Отчество (при наличии)  
(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Дата рождения: число		месяц		год		
Место рождения:  

Документ, удостоверяющий личность:		№		серия		дата выдачи		
Кем выдано:  

Адрес места жительства: город		улица		дом		квартира		
Телефон/моб./:  

Должность  

Дата успешно сданного экзамена	«		»		20		г.	
Настоящим заявлением, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. 
№ 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку моих персональных данных (фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства, домашний и мобильный телефон, личную подпись, электронную подпись).
«		»		20		г.		/		
							(личная подпись)		(расшифровка подписи)