Приложение
к Правилам по охране труда в сельском хозяйстве, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2016 г. № 76н
Рекомендуемый образец
НАРЯД-ДОПУСК
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ С ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТЬЮ
№		

(наименование организации)
1. Наряд
1.1. Производителю работ  
(должность, наименование подразделения, фамилия и инициалы)
с бригадой в составе		человек поручается произвести следующие работы:		

(содержание, характеристика, место производства и объем работ)

1.2. Вредные и опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

1.3. При подготовке и производстве работ необходимо выполнить следующие мероприятия по охране труда:
№
п/п	Наименование мероприятий	Срок исполнения	Ответственный исполнитель	

1.4. Начать работы:	в		час.		мин. “		”		20		г.	

1.5. Окончить работы:	в		час.		мин. “		”		20		г.	
1.6. Наряд выдал руководитель работ  

(наименование должности, фамилия и инициалы, подпись)
1.7. С условиями работы ознакомлены:
Производитель работ		“		”		20		г.		
	(подпись)								(фамилия и инициалы)	
Допускающий		“		”		20		г.		
	(подпись)								(фамилия и инициалы)	
2. Допуск
2.1. Инструктаж по охране труда в объеме инструкций  

(указать наименования или номера инструкций, по которым проведен инструктаж)
проведен бригаде в составе  		человек, в том числе:

№
п/п	Фамилия и инициалы лица, получившего инструктаж	Профессия (должность), квалификация, группа по электробезопасности	Подпись лица, получившего инструктаж	Подпись лица, проводившего инструктаж	
					
2.2. Мероприятия по охране труда выполнены. Производитель работ и члены бригады с особенностями работ ознакомлены. Объект подготовлен к производству работ.
Допускающий к работе		“		”		20		г.	
	(подпись)								
2.3. С условиями работ ознакомлен и наряд-допуск получил
Производитель работ		“		”		20		г.	
	(подпись)								
2.4. Подготовку рабочего места проверил. Разрешаю приступить к производству работ.
Руководитель работ		“		”		20		г.	
	(подпись)								
3. Производство работ
3.1. Оформление ежедневного допуска на производство работ
Оформление начала производства работ	Оформление окончания работ	
Начало работ (число, месяц, время)	Подпись производителя работ	Подпись допускающего	Окончание
работ (число, месяц, время)	Подпись производителя работ	Подпись допускающего	
						
3.2. Изменения в составе исполнителей работ:
Дата,
время	Введен в состав исполнителей работ	Выведен из состава исполнителей работ	Фамилия и инициалы лица, разрешившего произвести изменения в составе исполнителей работ, подпись	
				
3.3. Работы завершены, материалы, инструмент, приспособления убраны, работники с места производства работ выведены.
Наряд-допуск закрыт	в		час.		мин. “		”		20		г.	

Производитель работ		“		”		20		г.	
	(подпись)								

Руководитель работ		“		”		20		г.	
	(подпись)