Приложение № 4
к Инструкции о порядке обеспечения бланками исполнительных листов
и их приема, учета, хранения, использования и уничтожения
УТВЕРЖДАЮ

(председатель областного и равного ему суда, окружного (флотского) военного суда, федерального арбитражного суда, начальник управления Судебного департамента в субъекте Российской Федерации)
	
(подпись, фамилия и инициалы)
“		”		20		г.	
Акт
об отказе в приеме продукции
“		”		20		г.	г.		
Комиссия в составе:  
(должность, фамилия и инициалы)

(должность, фамилия и инициалы)

(должность, фамилия и инициалы)
выявила несоответствие поступивших бланков исполнительных листов предъявляемым требованиям  
(указать причины несоответствия, перечислить серии и номера бланков исполнительных листов, не соответствующих предъявляемым требованиям)

(наименование областного и равного ему суда, окружного (флотского) военного суда, федерального арбитражного суда, управления Судебного департамента в субъекте Российской Федерации)
отказывает поставщику в приеме продукции и поступившие бланки исполнительных листов

по товарной накладной от	“		”		20		г. №		возвращает.	
Подписи членов комиссии:

Дата