Приложение № 11
к Инструкции о порядке обеспечения бланками исполнительных листов
и их приема, учета, хранения, использования и уничтожения
УТВЕРЖДАЮ

(председатель районного суда,
гарнизонного военного суда)
	
(подпись, фамилия и инициалы)
“		”		20		г.	
Акт
о списании и передаче бланков исполнительных листов, вышедших из оборота
“		”		20		г.	г.		
Комиссия в составе:  
(должность, фамилия и инициалы)

(должность, фамилия и инициалы)

(должность, фамилия и инициалы)
произвела списание и передачу бланков исполнительных листов

(указывается серия и № бланка, количество бланков в интервале)

в общем количестве:  	штук
(количество прописью с указанием серий и номеров)

в  
(наименование управления)
Председатель комиссии:				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	

Члены комиссии:				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	

	(подпись)		(фамилия и инициалы)