Приложение № 10
к Инструкции о порядке обеспечения бланками исполнительных листов
и их приема, учета, хранения, использования и уничтожения
УТВЕРЖДАЮ

(председатель областного и равного ему суда, окружного (флотского) военного суда, федерального арбитражного суда (начальник управления Судебного департамента в субъекте Российской Федерации)
	
(подпись, фамилия и инициалы)
“		”		20		г.	
Акт
об уничтожении бланков исполнительных листов, вышедших из оборота
“		”		20		г.	г.		
Комиссия в составе:  
(должность, фамилия и инициалы)

(должность, фамилия и инициалы)

(должность, фамилия и инициалы)
произвела списание и уничтожение бланков исполнительных листов

(указывается серия и № бланка, количество бланков в интервале)

в общем количестве:
	штук
(количество прописью)
Способ уничтожения:

(указывается способ, посредством которого произведено уничтожение)
Председатель комиссии:				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	

Члены комиссии:				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	

	(подпись)		(фамилия и инициалы)