Форма № 1
к Приложению № 3 Регламента
СВЕДЕНИЯ ОБ ОСНОВНЫХ ХАРАКТЕРИСТИКАХ ВОДНОГО ОБЪЕКТА

(наименование предприятия /организации/)
1. Наименование водного объекта (согласно данным государственного водного реестра)

2. Местоположение (речной бассейн, субъект Российской Федерации, муниципальное образование, населенный пункт)  

3. Морфометрическая характеристика водного объекта в месте водопользования (по данным государственного водного реестра и регулярных наблюдений):
3.1. длина реки или ее участка, км  

3.2. расстояние от устья до места водопользования, км  

3.3. объем водохранилища, озера, пруда, обводненного карьера, тыс. куб. м  

3.4. площадь зеркала воды в водоеме, кв. км  

3.5. глубина водного объекта в месте водопользования:
минимальная		м, максимальная		м, средняя		м	
и др.  

4. Гидрологическая характеристика водного объекта в месте водопользования (по данным государственного водного реестра и регулярных наблюдений):
4.1. среднемноголетний расход в створе наблюдения, ближайшем к месту водопользования, м3/сек  

4.2. скорость течения, м/сек:
 в период максимального стока  

 в период минимального стока  

4.3. колебания уровня воды, среднемеженный уровень  

4.4. длительность неблагоприятных по водности периодов, дней  

4.5. среднегодовая температура вод		, в т.ч. по сезонам года:	

весна		, лето		, осень		, зима		

4.6. Качество воды водного объекта		класс	
5. Качество воды в водном объекте в месте водопользования:

(указывается индекс загрязнения вод и соответствующий ему класс качества воды: “чистая”,

“относительно чистая”, “умеренно-загрязненная”, “загрязненная”, “грязная”, “очень грязная”,

“чрезвычайно грязная”; в случае использования водного объекта для питьевого и хозяйственно-бытового

водоснабжения качество воды указывается по санитарно-эпидемиологическому заключению)
6. Цель использования водного объекта (акватории водного объекта)

Ответственный исполнитель	/		/	
		(должность, фамилия, имя, отчество)