Приложение № 4
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 29 февраля 2016 г. № 79н
Форма

(наименование территориального органа страховщика, назначающего и выплачивающего ежемесячную выплату)
СВЕДЕНИЯ
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
застрахованного
Дата		№		
1. Данные о застрахованном:
фамилия, имя, отчество  	,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  		.

2. Данные о страхователе:
полное наименование  	,

регистрационный номер  		,

ИНН/КПП		/		.	
Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений застрахованного за

20		год		
			(сумма цифрами и прописью, в случае отсутствия сведений указать –
“сведения отсутствуют”)	

Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации