Приложение № 2
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 29 февраля 2016 г. № 79н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
от  
(наименование территориального органа страховщика, назначающего и выплачивающего ежемесячную страховую выплату)
Запрос
 в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах
и вознаграждениях застрахованного
от		20		г.	№		
На основании заявления  	,
(Ф.И.О. застрахованного)
паспортные данные: серия		номер		кем и когда выдан		
	,

дата рождения  		,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  		,

адрес места жительства застрахованного лица:  

	,

прошу в соответствии с пунктом 7 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” представить сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных страхователем

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица)
за календарный	20		год.	
Застрахованным подтверждено согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки и представления сведений в территориальный орган страховщика, назначающий и выплачивающий ежемесячную страховую выплату.
Руководитель территориального органа страховщика
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
территориального органа
страховщика