Приложение № 6
к приказу Федерального агентства
по делам национальностей
от 24.02.2016 № 30
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(субъект Российской Федерации)

(вид ведомственной награды)
1. Фамилия  

Имя		Отчество		
2. Должность, место работы  

(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)
3. Классный чин  

4. Пол		5. Дата рождения		
5. Место рождения  
(республика, край, область, город, район, поселок, село)

7. Образование  
(специальность, наименование учебного заведения, год окончания)

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений  

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений

10. Общий стаж работы		Стаж работы в данной организации		
Стаж работы в занимаемой должности  

11. Трудовая деятельность с указанием дат поступления и ухода, должности и названия организации
Месяц и год	Должность с указанием названия организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации	
поступления	ухода			

				
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг, представляемого к награде  

Кандидатура  	рекомендована собранием

трудового коллектива  
(наименование организации)

(дата обсуждения, № протокола)

Руководитель		Председатель собрания трудового коллектива	
			
(подпись)		(подпись)	
			
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		года