Приложение
к Порядку представления образцов горных пород,
керна, пластовых жидкостей, флюидов и иных
материальных носителей первичной геологической
информации о недрах в государственные
специализированные хранилища, их хранения,
обработки и описания
рекомендуемый образец
Министерство природных ресурсов и экологии Российской Федерации
Федеральное агентство по недропользованию (Роснедра)

(указывается территориальный орган Роснедр)

(указывается организация, принимающая материальные носители первичной геологической информации о недрах)
АКТ
приема-передачи образцов горных пород, керна, пластовых жидкостей,
флюидов и иных материальных носителей первичной геологической информации
о недрах на хранение в государственное специализированное хранилище
	
Дата и место составления акта	
Мы, нижеподписавшиеся, представитель  

	, с одной стороны, и представитель

	,
(наименование организации, Ф.И.О. Первой указывается передающая сторона)
с другой стороны, составили настоящий акт о том, что первый передал, а второй принял на хранение материальные носители первичной геологической информации о недрах по

(указывается название объекта учета (объекта работ), номер и дата государственного контракта, номер государственного задания, серия, номер и вид лицензии на пользование недрами).
Опись передаваемых материальных носителей первичной геологической информации о недрах, содержащая сведения о каждой единице хранения материальных носителей первичной геологической информации о недрах, идентифицирующие передаваемые на хранение материальные носители первичной геологической информации о недрах, прилагается.
Срок хранения материальных носителей первичной геологической информации о недрах составляет  	.

Приложение: Опись, в 2-х экз., на		стр. каждый, на бумажном и эл. носителе.	
Настоящий акт составлен в 3-х экз, по экз. для каждой из сторон.
Сдал		Принял		
	(должность, ф.и.о.)		(должность, Ф.И.О.)	
М.П.	М.П.