Приложение № 8
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. № 833
Форма
Руководителю  
(наименование страховщика

по обязательному государственному страхованию)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,

проживающего по адресу:  

	,

документ, удостоверяющий личность,

серия		№		
выдан  
(кем и когда выдан)
Контактный телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с  
(причина обращения (страховой случай)

в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ)
Ранее страховую сумму получал  
(да или нет)
Выплату прошу произвести через:  
(наименование учреждения, отделения (филиала) банка,

его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ
я,  	, отказываюсь от получения страховых
(фамилия, инициалы заявителя)
сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

“		”		20		г.	
Подпись заявителя  

Подпись		удостоверяю.	
	(фамилия, инициалы заявителя)		

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

лица воинской части (военного комиссариата)
М.П.