Приложение № 7
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. № 833
Форма
Руководителю  
(наименование страховщика

по обязательному государственному страхованию)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,

проживающего по адресу:  

	,

документ, удостоверяющий личность,

серия		№		
выдан  
(кем и когда выдан)
Контактный телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью)  
(воинское звание,

фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через:  
(наименование учреждения, отделения (филиала) банка,

его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ
я,  	, отказываюсь

от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

“		”		20		г.	
Подпись заявителя  

Подпись		удостоверяю.	
	(фамилия, инициалы заявителя)		

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

лица воинской части (военного комиссариата)
М.П.
В личном деле (учетно-послужных документах)  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
значатся члены семьи:
супруг(а)  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая)  	;
(полный почтовый адрес)
дети  	,
(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)
проживающие  	;
(полный почтовый адрес)
мать  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая  	;
(полный почтовый адрес)
отец  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий  
(полный почтовый адрес)
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
					
(должность)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.