Приложение № 5
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. № 833
Форма
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы, военных
сборов тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)
№		“		”		20		г.	
	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходящий(ивший) военную службу (военные сборы) в войсковой части  	,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации,	“		”		20		г.	

получил		увечье (ранение, травму, контузию) при следующих обстоятельствах	
	(тяжелое или легкое)		

(подробные обстоятельства и причины страхового события по материалам служебной проверки

либо органов следствия (дознания), решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии)  
(фамилия, инициалы)
уголовное дело  
(возбуждалось или не возбуждалось)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
			
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)	
М.П.