Приложение № 4
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. № 833
Форма
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, военных сборов
№		“		”		20		г.	
	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходящему военную службу (военные сборы) в войсковой части  	,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации,	“		”		20		г.	

установлена инвалидность		группы		
			(указываются обстоятельства	

и причина установления инвалидности в соответствии со справкой,

выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
			
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)	
М.П.