Приложение № 3
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. № 833
Форма
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы, военных сборов
№		“		”		20		г.	
	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части  	,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер)

“		”				г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания	

(окончательный диагноз в соответствии с заключением
	,
(справкой) военно-медицинской организации)
полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах:

(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели

(смерти) военнослужащего, материалами административного расследования,

расследования, проводимого органами дознания (следствия),

вынесенными судебными решениями)
С военной службы уволен приказом  

от	“		”				г. №		.	

По факту гибели (смерти)		уголовное дело	
	(фамилия, инициалы)		

(возбуждалось или не возбуждалось)
В личном деле (учетно-послужных документах)  
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а)  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая)  	;
(полный почтовый адрес)
дети  	,
(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)
проживающие  	;
(полный почтовый адрес)
мать  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая  	;
(полный почтовый адрес)
отец  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий  
(полный почтовый адрес)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы.
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
			
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)	
М.П.
Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.