Приложение № 2
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. № 833
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской организации (военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного
застрахованным лицом
№		“		”		20		г.	

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в период прохождения военной службы (военных сборов) в войсковой части  	,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации,	“		”				г.	

получил		увечье (ранение, травму, контузию)		
	(тяжелое или легкое)		(окончательный диагноз	
	,
в соответствии с заключением (справкой) военно-медицинской организации)
в связи с чем находился на лечении с	“		”		20		г. по “		”		20		г.	
в  
(наименование военно-медицинской организации)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы.
Председатель военно-врачебной комиссии
		
(подпись, инициал имени, фамилия)	
М.П.
Секретарь военно-врачебной комиссии
		
(подпись, инициал имени, фамилия)