Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 29 января 2016 г. № 39н
Форма

(наименование медицинской организации)
Заключение,
выдаваемое по результатам прохождения работниками транспортной
безопасности ежегодного медицинского осмотра, предусмотренного
статьей 12.3 Федерального закона от 9 февраля 2007 г. № 16-ФЗ
“О транспортной безопасности”, включающего в себя химико-
токсикологические исследования наличия в организме человека
наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов

(дата выдачи)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника)

(дата рождения работника: число, месяц, год)

(пол)

(профессия, должность работника)

(наименование работодателя)

(наименование вида работы, осуществляемой работником)
Наркотические средства, психотропные вещества и их метаболиты по результатам ежегодного медицинского осмотра не выявлены (выявлены).
Руководитель
медицинской организации
М.П.		/		
	(подпись)		(расшифровка)