Приложение № 9б
к Порядку передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 16 марта 2016 г. № 328/1863-6
(в ред. Постановления ЦИК России от 25.05.2016 № 8/74-7)
АКТ
передачи открепительных удостоверений для голосования на выборах

(наименование выборов)
участковым избирательным комиссиям,
сформированным на избирательных участках, образованных за пределами территории Российской Федерации
“		”				г.	
Уполномоченный представитель  
(наименование федерального органа исполнительной власти)
передал участковой избирательной комиссии избирательного участка №  

(	)
(наименование страны)
открепительные удостоверения в количестве  	штук
(указать прописью)
Номер
избирательного
участка	Количество
открепительных удостоверений	Номера
открепительных удостоверений
(с № __ по № __)	

М.П.	Уполномоченный представитель федерального органа
исполнительной власти					
			(подпись)		(фамилия, инициалы)	

М.П.	Председатель
(заместитель председателя, секретарь) участковой избирательной комиссии					
	избирательного участка №						
				(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Члены комиссии					
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

(подпись)		(фамилия, инициалы)