Приложение № 2a
к Порядку передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 16 марта 2016 г. № 328/1863-6
(в ред. Постановления ЦИК России от 25.05.2016 № 8/74-7)
АКТ
передачи открепительных удостоверений для голосования на выборах

(наименование выборов)
“		”				г.	
Центральная избирательная комиссия Российской Федерации передала Министерству иностранных дел Российской Федерации следующее количество открепительных удостоверений:
Наименование и номер одномандатного избирательного округа	Страна	Номер избирательного участка	Количество пачек для каждой зарубежной УИК	Количество открепительных удостоверений	Номера открепительных удостоверений
(с № __ по № __)	

(число открепительных удостоверений цифрами и прописью)
						
М.П.	(должность представителя ЦИК России)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

М.П.	(должность представителя организации, оказывающей услуги по доставке)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”				г.	
Министерство иностранных дел Российской Федерации получило следующее количество открепительных удостоверений:
Наименование и номер одномандатного избирательного округа	Страна	Номер избирательного участка	Количество пачек	Количество открепительных удостоверений	Номера открепительных удостоверений
(с № __ по № __)	

(число открепительных удостоверений цифрами и прописью)
						
М.П.	(должность представителя организации, оказывающей услуги по доставке)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

						
М.П.	(должность представителя МИД России)		(подпись)		(фамилия, инициалы)