Приложение № 2
к Порядку передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 16 марта 2016 г. № 328/1863-6
(в ред. Постановления ЦИК России от 25.05.2016 № 8/74-7)
АКТ
передачи открепительных удостоверений для голосования на выборах

(наименование выборов)
“		”				г.	
Центральная избирательная комиссия Российской Федерации передала

(наименование нижестоящей избирательной комиссии)
следующее количество открепительных удостоверений:
Наименование и номер одномандатного избирательного округа	Количество пачек	Количество открепительных удостоверений	Номера открепительных удостоверений
(с № __ по № __)	

(число открепительных удостоверений цифрами и прописью)
						
М.П.	(должность представителя ЦИК России)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

М.П.	(должность представителя организации, оказывающей услуги по доставке)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”				г.	

(наименование нижестоящей избирательной комиссии)
получила следующее количество открепительных удостоверений:
Наименование и номер одномандатного избирательного округа	Количество пачек	Количество открепительных удостоверений	Номера открепительных удостоверений
(с № __ по № __)	

(число открепительных удостоверений цифрами и прописью)
	Председатель (заместитель председателя, секретарь)					
						
М.П.	(наименование нижестоящей избирательной комиссии)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Члены комиссии					
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

М.П.	(должность представителя организации, оказывающей услуги по доставке)		(подпись)		(фамилия, инициалы)