Приложение № 10
к Порядку передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
АКТ
об утрате бланков открепительных удостоверений для голосования
на выборах  
(наименование выборов)
“		”		201		года	
Настоящим Актом подтверждается:
1. В  
(наименование избирательной комиссии)
“		”		201		года выявлен факт утраты открепительного(ых)
	
удостоверения(ий) №  	.
(указать номер или номера)
2. Факт утраты открепительного(ых) удостоверения(ий) выявлен при следующих обстоятельствах:  

	.
(описать обстоятельства выявления факта утраты)
	Председатель						
		(наименование					
						
	избирательной комиссии)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
	Секретарь						
		(наименование					
						
	избирательной комиссии)		(подпись)		(фамилия, инициалы)