Приложение № 1
к Порядку передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
АКТ *
приема-передачи открепительных удостоверений на выборах

(наименование выборов)
Настоящим актом подтверждается, что  
(наименование полиграфической организации)
	изготовлено,

а Центральной избирательной комиссией Российской Федерации принято

(число открепительных удостоверений цифрами и прописью)
открепительных удостоверений для голосования на выборах

(наименование выборов)
за номерами  	.
(номера открепительных удостоверений с № ___ по № ___)
“		”		201		года	

(фамилия, инициалы, должность представителя полиграфической организации, подпись)
М.П.		(фамилия, инициалы, должность представителя(ей) Центральной избирательной комиссии Российской Федерации, подпись(и)
М.П.