Протокол N ______ (форма А) об административном правонарушении

НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕРЕДАННЫЕ

ПОЛНОМОЧИЯ КОНТРОЛЬНО-НАДЗОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

НА ТЕРРИТОРИИ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ

ПРОТОКОЛ N ______ (форма А)

ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

______________________________

дата составления протокола место составления протокола

1. Мною, ______________________________________________________________, на

основании подпункта 90 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) составлен настоящий

протокол в отношении

___________________________________________________________________________

фамилия и инициалы лица, в отношении которого составлен протокол

2. Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол

Для физического (должностного) лица:

Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

Дата и место рождения "__" _________ 19__ г., _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _______________, _______, _____________,

(вид документа) (серия) (номер)

"__" _______________ ____ г., _________________________________

(дата выдачи) (кем выдан)

Место регистрации (место жительства): _____________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон: _______________________________________________________

в отсутствие

3. Протокол составлен ------------- физического лица, в отношении

которого ведется производство по делу об административном правонарушении.

4. Источник данных, указывающих на наличие события административного

правонарушения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Описание административного правонарушения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. К протоколу прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Протокол составил:

___________________________________________________________________________

должность фамилия и инициалы лица, составившего протокол об подпись

административном правонарушении

Место и сроки рассмотрения дела об административном правонарушении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оборотная сторона

протокола об административном правонарушении