Протокол N _____ (форма Б) об административном правонарушении

НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕРЕДАННЫЕ

ПОЛНОМОЧИЯ КОНТРОЛЬНО-НАДЗОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ТЕРРИТОРИИ

СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ

ПРОТОКОЛ N _____ (форма Б)

ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

______________________________

дата составления протокола место составления протокола

1. Мною, __________________________________________________________, на

основании подпункта 90 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации

об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) составлен настоящий

протокол в отношении

___________________________________________________________________________

фамилия и инициалы лица, в отношении которого составлен протокол

2. Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол

Для физического (должностного) лица:

Фамилия, имя, отчество

_______________________________________________________________________

Дата и место рождения "__" _______________ 19__ г., ___________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Гражданство ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _______________, _________,

(вид документа) (серия)

___________, "__" ______________ ____ г., _____________________________

(номер) (дата выдачи) (кем выдан)

Место регистрации (место жительства): _________________________________

_______________________________________________________________________

Контактный телефон:____________________________________________________

присутствии

3. Протокол составлен в ----------- физического лица, в отношении

которого ведется производство по делу об административном правонарушении.

4. Положения статьи 51 Конституции Российской Федерации, права и

обязанности, предусмотренные КоАП РФ, мне разъяснены и понятны.

___________________________________________________________________________

фамилия и инициалы физического лица (законного представителя подпись

физического лица), в отношении которого ведется производство

по делу об административном правонарушении

5. Источник данных, указывающих на наличие события административного

правонарушения: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

6. Описание административного правонарушения:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

7. Объяснение лица (законного представителя физического лица), в

отношении которого ведется производство по делу об административном

правонарушении:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Оборотная сторона

протокола об административном правонарушении