Сведения об участнике ГИА

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, удостоверяющий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

личность └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(паспорт) серия номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата рождения (в формате ДД.ММ.ГГГГ) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Образовательная организация участника ГИА _________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Время удаления участника ГИА из ППЭ Время │ │ │:│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘

час. мин.

Причина удаления участника ГИА из ППЭ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Участник ГИА _____________________________________

Ответственный организатор в

аудитории _______________ _____________________

подпись ФИО

Руководитель ППЭ _______________ _____________________

подпись ФИО

Член(ы) ГЭК _______________ _____________________

подпись ФИО

_______________ _____________________

подпись ФИО

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

число месяц год