Сведения об участнике ГИА

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, удостоверяющий личность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(паспорт) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата рождения (в формате ДД.ММ.ГГГГ) │ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Образовательная организация участника ГИА _________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Время удаления участника ГИА из ППЭ Время │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘

час. мин.

Причина удаления участника ГИА из ППЭ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Участник ГИА _____________________________________

Ответственный организатор в

аудитории

_______________ _____________________

подпись ФИО

Руководитель ППЭ

_______________ _____________________

подпись ФИО

Член(ы) ГЭК _______________ _____________________

подпись ФИО

_______________ _____________________

подпись ФИО

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

число месяц год