Приложение
к Инструкции (п. 7)
Рекомендуемый образец
Угловой штамп
воинской части
(центрального органа
военного управления,
организации Вооруженных Сил)	Начальнику (руководителю)	
		
	(наименование военно-медицинской	
		
	(медицинской) организации)	
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование
1. Направляется на медицинское освидетельствование для определения

(цель медицинского освидетельствования,

причина направления: заключение нового контракта, для прохождения

военной службы, предстоящее увольнение с военной службы

по организационно-штатным мероприятиям, по достижении предельного

возраста пребывания на военной службе и другие причины)

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), день, месяц, год

рождения освидетельствуемого, воинская должность, специальность)
2. Призван на военную службу  
(день, месяц, год призыва

на военную службу, наименование призывной комиссии

муниципального образования субъекта Российской Федерации)
3. Поступил на военную службу по контракту  
(день, месяц, год

поступления на военную службу по контракту,

наименование воинской части (организации Вооруженных Сил),

осуществившей отбор на военную службу по контракту)
4. Контракт заключен до  
(день, месяц, год)
Заключение военно-врачебной комиссии прошу направить

(наименование и почтовый адрес воинской части (центрального органа

военного управления, организации Вооруженных Сил)
Командир (руководитель, начальник)  
(воинское звание, подпись,

инициал имени, фамилия)
М.П.