Приложение N 1. Заявка на получение Свидетельства соответствия (Форма)

В _____________________________________

(наименование органа, осуществляющего

_____________________________________

выдачу Свидетельства соответствия)

ЗАЯВКА

на получение Свидетельства соответствия

1. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица)

почтовый адрес ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ОГРН _______________________ ИНН __________________________________________

телефон ______________ факс ________________ электронная почта ____________

в лице ____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

(далее - Заявитель) просит провести оценку и выдать свидетельство о

соответствии требованиям Федеральных авиационных правил "Требования к

юридическим лицам, осуществляющим аэронавигационное обслуживание полетов

воздушных судов пользователей воздушного пространства Российской Федерации.

Форма и порядок получения документа, подтверждающего соответствие

юридических лиц указанным требованиям" (далее - ФАП) в установленной зоне

(районе) ответственности.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование обособленного структурного подразделения (при наличии))

2. Направления аэронавигационного обслуживания, по которым проводится

подтверждение соответствия и зона (район) ответственности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Заявитель:

обеспечивает полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке

и прилагаемой к ней доказательной документации;

заявляет о своем соответствии требованиям ФАП.

4. Дополнительные сведения ________________________________________________

5. Приложения: 1. Доказательная документация, ___________ книг, на _____ л.

2. Доказательная документация (в электронном виде),

на ___ дисках.

Заявитель ________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.