Форма	Приложение № 3
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 08.02.2016 № 33	

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес места нахождения)
Справка
об остатках денежных средств на счетах
Банк (филиал банка)  
(полное или сокращенное наименование банка (филиала банка) в соответствии с Книгой государственной регистрации
кредитных организаций)
ИНН											КПП										

БИК										

В соответствии с запросом территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации от		

№		
в отношении  
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Регистрационный номер	Код
в территориальном органе Фонда														подчиненности						
социального страхования Российской Федерации
ИНН/КИО													КПП										

представляет информацию об остатках денежных средств на следующих счетах, открытых указанному лицу
1	2	3	4	5	6	
номер счета	дата
открытия
счета	дата
закрытия
счета	вид счета	цифровой код валюты счета
(в соответствии с Общероссийским классификатором валют)	остаток денежных
средств на счете *	
						
Информация по следующим счетам отсутствует:
№																					

(цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским классификатором валют.
Указанная информация предоставляется по состоянию на	“		”		20		г.	

Уполномоченный представитель банка (филиала банка)								
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
М.П.