Форма	Приложение № 2
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 08.02.2016 № 33	

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес места нахождения)
Справка о наличии счетов
Банк (филиал банка)  
(полное или сокращенное наименование банка (филиала банка) в соответствии с Книгой государственной регистрации
кредитных организаций)
ИНН											КПП										

БИК										

В соответствии с запросом территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации от		

№		
в отношении

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Регистрационный номер	Код
в территориальном органе Фонда														подчиненности						
социального страхования Российской Федерации
ИНН/КИО													КПП										

1. Представляет информацию о счетах, открытых в банке указанному лицу *		

1	2	3	4	5	
номер счета	вид счета	цифровой код валюты счета
(в соответствии с Общероссийским классификатором валют)	дата
открытия
счета
(дд.мм.гг)	дата закрытия счета (дд.мм.гг)**	

2. Сообщает об отсутствии счетов в банке (филиале банка) у указанного лица *		

Указанная информация представляется по состоянию на	“		”		20		г.	

Уполномоченный представитель банка (филиала банка)								
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
М.П.