Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 18 декабря 2015 г. № 933н
Форма
Журнал
регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)
№ п/п	Дата медицинского освидетельствования	Кем направлен на освидетельствование, реквизиты протокола (направления, заявления)	Фамилия, инициалы, дата рождения и адрес места жительства освидетельствуемого	Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого
(при его отсутствии номер протокола о направлении лица на медицинское освидетельствование (направление, заявление)	
1	2	3	4	5	

продолжение Журнала
Заключение по результатам медицинского освидетельствования, результаты химико-токсикологических исследований пробы биологического объекта	Фамилия, инициалы, должность и номер служебного удостоверения (при наличии) и подпись лица, получившего акт медицинского освидетельствования	Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование	
6	7	8	

Примечания:
1. Форма “Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)” (далее – Журнал) ведется в медицинских организациях (их обособленных структурных подразделениях), осуществляющих медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (далее – медицинское освидетельствование).
2. Журнал заполняется медицинским работником, участвующим в проведении медицинского освидетельствования.
3. Листы Журнала нумеруются, прошнуровываются и скрепляются подписью руководителя (уполномоченного заместителя руководителя) и печатью медицинской организации, в которой проводится медицинское освидетельствование.
4. В процессе работы с Журналом обеспечиваются условия его хранения, исключающие доступ к журналу посторонних лиц.
5. Заполненный Журнал заверяется подписью руководителя (уполномоченного заместителя руководителя) медицинской организации и хранится в течение 3 лет.
6. Нумерация проводимых медицинских освидетельствований начинается с 1 января каждого года.
В случае окончания Журнала до конца года в следующем Журнале нумерация продолжает нумерацию оконченного и сданного на хранение Журнала.
7. При использовании Актов медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (далее – Акт), изготовленных типографским способом со сквозной нумерацией, типографский номер Акта также указывается в графе 1 Журнала.
Допускается ведение нескольких Журналов в зависимости от категорий освидетельствуемых, указанных в пункте 5 Порядка проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), предусмотренного приложением № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 декабря 2015 г. № 933н.