Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги
Форма заявления о государственной регистрации изменений
зарегистрированной сделки, предусматривающей использование единой
технологии гражданского назначения за пределами Российской Федерации
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от  

для физического лица – фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и адрес места жительства; для юридического лица – полное и сокращенное (последнее – при наличии)
наименование и адрес места нахождения

заявителя(ей)
Почтовый адрес для переписки  

Телефон, факс, адрес электронной почты
(e-mail) (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать изменения зарегистрированной сделки,
предусматривающей использование единой технологии гражданского
назначения или части единой технологии гражданского назначения
	,
(указывается название единой технологии, а также ее части)
№  	,
(указывается номер и дата государственной регистрации сделки)
в состав которой входят следующие результаты интеллектуальной деятельности:
	изобретение (изобретения), патент(ы) №		

	полезная модель (полезные модели), патент(ы) №		

	промышленный образец (промышленные образцы), патент(ы) №		

	топология интегральной микросхемы (топологии интегральных микросхем),	
регистрационный №  

	программа для ЭВМ (программы для ЭВМ), регистрационный(е) №		
на территории иностранного государства,

(указывается официальное наименование государства)
Сведения о лице, осуществляющем распоряжение правами на единую технологию гражданского назначения:

(указываются наименование, место нахождения)
	Для российского физического лица:		Для российского юридического лица:	

ИНН			ИНН		
СНИЛС			КПП		

Паспорт гражданина
Российской Федерации (серия и номер)		

	Для иностранного физического лица:		Для иностранного юридического лица:	

Серия, номер и вид документа,			КИО (если имеется)		
удостоверяющего личность плательщика			КПП (если имеется)		

	Настоящим также уведомляю, что моим представителем является	
	,
(указывается Ф.И.О. представителя)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией изменений в указанный договор.
Приложение:		соглашение об изменении зарегистрированной сделки;	

		доверенность, удостоверяющая полномочия представителя, в случае ведения
	
дел через представителя;
		документ, подтверждающий уплату пошлины за государственную
	
регистрацию (прилагается по инициативе заявителя).
	Уплачена пошлина		по пункту 3.5 приложения к Положению о пошлинах.	
Сведения о плательщике:

(указывается Ф.И.О. или наименование организации)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
	Для российского физического лица:		Для российского юридического лица:	

ИНН			ИНН		
СНИЛС			КПП		

Паспорт гражданина
Российской Федерации (серия и номер)		

	Для иностранного физического лица:		Для иностранного юридического лица:	

Серия, номер и вид документа,			КИО (если имеется)		
удостоверяющего личность плательщика			КПП (если имеется)		
(заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись  
Должность, печать (для юридических лиц, при наличии печати)  
Дата