Приложение № 11
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России)

(наименование органа государственного пожарного надзора и адрес места его нахождения)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
о проведении		проверки	
	(плановой (внеплановой)		
объекта защиты собственником либо лицом, уполномоченным владеть, пользоваться или распоряжаться которым является гражданин, не являющийся индивидуальным предпринимателем
“		”				г. №		
1. Провести проверку объекта защиты:  

(указывается наименование и местонахождение проверяемого объекта защиты)
2. Наименование правообладателей объекта защиты:

(Ф.И.О. физических лиц - правообладателей объекта защиты)
3. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки:  

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(-ых) на проведение проверки)
4. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей экспертных организаций следующих лиц:  

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности привлекаемых к проведению проверки экспертов и (или) наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
5. Установить, что:
настоящая проверка проводится с целью:  

При установлении целей проводимой проверки указывается следующая информация:
а) в случае проведения плановой проверки:
- ссылка на утвержденный ежегодный план проведения плановых проверок;
б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:
- реквизиты ранее выданного проверяемому лицу предписания об устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;
- реквизиты обращений и заявлений граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, поступивших в органы ГПН;
- реквизиты распоряжения руководителя органа ГПН, изданного в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации;
- реквизиты требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов и реквизиты прилагаемых к требованию материалов и обращений;
в) в случае проведения внеплановой выездной проверки, которая подлежит согласованию органами прокуратуры, но в целях принятия неотложных мер должна быть проведена незамедлительно в связи с причинением вреда либо нарушением проверяемых требований, если такое причинение вреда либо нарушение требований обнаружено непосредственно в момент его совершения:
- реквизиты прилагаемой копии документа (рапорта, докладной записки и другие), представленного должностным лицом, обнаружившим нарушение;
6. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
соблюдение требований пожарной безопасности на объекте защиты, используемом (эксплуатируемом) ими в процессе осуществления своей деятельности;
выполнение предписаний органов ГПН;
проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, имуществу физических и юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, угрозы возникновения пожара.
7. Срок проведения проверки:  

К проведению проверки приступить
с “		”		20		г.	
Проверку окончить не позднее
“		”		20		г.	
8. Правовые основания проведения проверки: ст. 6 Федерального закона от 21 декабря 1994 г. № 69-ФЗ “О пожарной безопасности”, постановление Правительства Российской Федерации от 12 апреля 2012 г. № 290 “О федеральном государственном пожарном надзоре”.
Нормативные правовые акты, устанавливающие требования, которые являются предметом проверки:

(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется проверка;
ссылка на положения (нормативных) правовых актов, устанавливающих требования,
которые являются предметом проверки)
9. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю, необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:  

10. Перечень документов, представление которых физическим лицом
(лицами) - правообладателями объекта защиты, необходимо для достижения целей и задач проведения проверки:

	
(должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа государственного пожарного надзора, издавшего распоряжение о проведении проверки)	

(подпись, заверенная печатью)	

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)