Приложение № 10
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России)

(наименование органа государственного пожарного надзора и адрес места его нахождения)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
о проведении		проверки	
	(плановой/внеплановой)		
органа государственной власти (местного самоуправления)
от “		”				г. №		
1. Провести проверку в отношении  

(наименование органа государственной власти (местного самоуправления)
2. Место нахождения:  

(органа государственной власти (местного самоуправления)
3. Назначить лицом(-ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки:  

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(-ых) на проведение проверки)
4. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей экспертных организаций следующих лиц:  

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности привлекаемых к проведению проверки экспертов и (или) наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
5. Установить, что:
настоящая проверка проводится с целью:  

При установлении целей проводимой проверки указывается следующая информация:
а) в случае проведения плановой проверки:
- ссылка на утвержденный пятилетний план проведения плановых проверок;
б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:
- реквизиты ранее выданного проверяемому лицу предписания об устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;

6. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):
соблюдение требований пожарной безопасности органами власти;
выполнение предписаний органов ГПН;
проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, имуществу физических и юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, угрозы возникновения пожара.
7. Срок проведения проверки:  

К проведению проверки приступить
с “		”		20		г.	
Проверку окончить не позднее
“		”		20		г.	
8. Правовые основания проведения проверки:  

(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется проверка;
ссылка на положения (нормативных) правовых актов, устанавливающих требования, которые являются
предметом проверки)
9. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю, необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:  

10. Перечень документов, представление которых органом государственной власти (местного самоуправления) необходимо для достижения целей и задач проведения проверки:

	
(должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа ГПН, издавшего распоряжение о проведении проверки)	

(подпись, заверенная печатью)	

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)