Приложение № 4
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России)

(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(указывается адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора)
		“		”		20		г.	
(место составления акта)			(дата составления акта)		

(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органа государственной власти (местного самоуправления)
№		

“		”		20		г. по адресу:		
(место проведения проверки)
На основании:  

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), должности руководителя, заместителя руководителя органа государственного пожарного надзора, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:  

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование органа власти (местного самоуправления)
Продолжительность проверки:  

Акт составлен:  
(наименование органа государственного пожарного надзора)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:  

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа власти (местного самоуправления) (в случае,
если имеется), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку:  

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности (в случае, если имеется) экспертов
и (или) наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:  

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа власти (местного самоуправления) (в случае,
если имеется), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения в реализации полномочий в области пожарной безопасности, установленных федеральным законодательством

выявлены нарушения требований

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

и (или)
выявлены факты невыполнения предписаний органа  государственного  пожарного надзора  
(с указанием реквизитов выданных предписаний)

или
нарушений не выявлено  

Прилагаемые документы:  

Подписи лиц, проводивших проверку:  

С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями получил(-а):  

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа власти (местного самоуправления), его уполномоченного представителя)
			20		г.		
(подпись)
Запись об отказе ознакомления с актом проверки:  
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(-их) проверку)