Приложение № 4
к приказу Министерства природных ресурсов
и экологии Российской Федерации
от 09.11.2015 № 466
ФОРМА
заявления о прекращении записи в реестре о регистрации искусственных
островов, установок, сооружений, расположенных на континентальном шельфе Российской Федерации, и прав на них
В Федеральную службу по надзору
в сфере природопользования
Заявитель  

(фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность (для российских физических лиц), наименование органа (для федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации), наименование организации, ОГРН (для российских юридических лиц), название государства (для иностранных государств), название государства и наименование организации (для компетентных международных организаций и иностранных юридических лиц), фамилия, имя, гражданство, данные документа, удостоверяющего личность (для иностранных физических лиц), наименование органа, фамилия и инициалы его руководителя, наименования организаций, заключивших договор о совместной деятельности (для не имеющего статуса юридического лица объединения юридических лиц, являющегося инвестором в соответствии с Федеральным законом “О соглашениях о разделе продукции”)
Прошу прекратить запись		в реестре о регистрации	
	номер и дата регистрации		
искусственных островов, установок, сооружений, расположенных на континентальном шельфе Российской Федерации, и прав на них, в связи с (отметить основание)
Основания для прекращения записи в реестре	
прекращение эксплуатации, использования установок, сооружений для целей, установленных Федеральным законом от 30.11.1995 № 187-ФЗ “О континентальном шельфе Российской Федерации”		
ликвидация искусственных островов, установок, сооружений в связи с прекращением их эксплуатации и использования для целей, установленных Федеральным законом от 30.11.1995 № 187-ФЗ “О континентальном шельфе Российской Федерации”		
прекращение существования искусственных островов, установок, сооружений в связи с их уничтожением по независящим от правообладателя причинам		
иные основания, установленные международными договорами и законодательством Российской Федерации		

Опись представленных документов на		листах в		экземплярах прилагается.	
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

(подпись заявителя)
Место печати (при наличии)		
	(дата)	
Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов: