Приложение № 1
к приказу Министерства природных ресурсов
и экологии Российской Федерации
от 09.11.2015 № 466
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
ФОРМА
выписки из реестра искусственных островов, установок, сооружений, расположенных на континентальном шельфе Российской Федерации, и прав на них, удостоверяющей проведенную регистрацию искусственных островов, установок, сооружений и прав на них
	от		
(номер)		(дата)	
На основании запроса, поступившего на рассмотрение  	,
(дата, номер запроса)
сообщаем, что в реестре искусственных островов, установок, сооружений, расположенных на континентальном шельфе Российской Федерации, и прав на них, зарегистрировано:
1. Сведения об искусственных островах, установках, сооружениях	
1.1. местоположение и географические координаты		
1.2. глубина		
1.3. идентификационные данные		
1.4. цель создания		
1.5. назначение		
1.6. срок начала и окончания эксплуатации, использования искусственных островов, установок, сооружений и проведения буровых работ (при наличии в заявлении о регистрации и (или) документах для регистрации таких сведений)		
1.7. реквизиты и срок действия лицензии на право пользования недрами (в случае если искусственные острова, установки, сооружения предназначены для выполнения работ, связанных с пользованием участками недр)		
1.8. реквизиты и срок действия разрешения на создание, эксплуатацию, использование искусственных островов, установок и сооружений (в случае если в соответствии с Федеральным законом от 30.11.1995 № 187-ФЗ “О континентальном шельфе Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 49, ст. 4694) требуется получение такого разрешения или иного документа, подтверждающего создание искусственного острова, установки, сооружения)		
2. Сведения о правах и ограничениях (обременениях) права на искусственные острова, установки, сооружения:	
2.1. вид права и ограничения (обременения) права		
2.2. сведения о документе, являющемся основанием для регистрации права		
3. Сведения о правообладателе:	
3.1. фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физических лиц), гражданство (для иностранных физических лиц)		
3.2. наименование органа (для федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации)		
3.3. наименование организации (для российских юридических лиц)		
3.4. название государства (для иностранных государств)		
3.5. название государства и наименование организации (для компетентных международных организаций и иностранных юридических лиц)		
3.6. наименование органа, фамилия и инициалы его руководителя, наименования организаций, заключивших договор о совместной деятельности (для не имеющего статуса юридического лица объединения юридических лиц, являющегося инвестором в соответствии с Федеральным законом от 30.12.1995 № 225-ФЗ “О соглашениях о разделе продукции” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 1, ст. 18)		
4. Сведения об использовании искусственных островов, установок, сооружений	
4.1. сведения о лицах, осуществляющих использование искусственных островов, установок, сооружений		
4.2. документы, являющиеся основанием для осуществления использования искусственных островов, установок, сооружений		
5. Номер и дата регистрации		
Выписка выдана:  
(указываются сведения о заявителе или ином лице, которому выдается (направляется) выписка:
фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность (для российских физических лиц), наименование органа (для федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации), наименование организации, ОГРН (для российских юридических лиц), название государства (для иностранных государств), название государства и наименование организации (для компетентных международных организаций и иностранных юридических лиц), фамилия, имя, гражданство, данные документа, удостоверяющего личность (для иностранных физических лиц), наименование органа, фамилия и инициалы его руководителя, наименования организаций, заключивших договор о совместной деятельности (для не имеющего статуса юридического лица объединения юридических лиц, являющегося инвестором в соответствии с Федеральным законом “О соглашениях о разделе продукции”; адрес места нахождения (места жительства)).
Выписка содержит сведения из реестра искусственных островов, установок, сооружений, расположенных на континентальном шельфе Российской Федерации, и прав на них, на указанную в ней дату
					
должность уполномоченного лица		подпись уполномоченного лица		фамилия и инициалы уполномоченного лица