Приложение 9
Утверждена постановлением Правления ПФР
от 15 февраля 2016 г. № 90п
Форма 9 дсо-ПФР
Место штампа
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации
Акт
о воспрепятствовании доступу должностных лиц
органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих
выездную проверку, на территорию или в помещение
плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение
	№		
(дата)			
Мною,  
(должность, Ф.И.О. должностного лица территориального органа ПФР –
руководителя проверяющей группы)
	,
(наименование территориального органа ПФР)
в соответствии с частью 2 статьи 36 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования”* составлен настоящий акт о том, что должностным лицам органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящим выездную проверку с целью контроля правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) взносов на дополнительное социальное обеспечение плательщиком взносов на дополнительное социальное обеспечение
	,
(полное и сокращенное наименование организации (обособленного подразделения))
регистрационный номер в территориальном органе ПФР (код подчиненности)		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)		,	
назначенную на основании решения о проведении выездной проверки

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа ПФР)
	от		№		
(Ф.И.О.)		(дата)			
воспрепятствован доступ  	,
(в помещение организации (обособленного подразделения) или на ее территорию)
находящейся (располагающейся) по адресу:  
(адрес организации (обособленного подразделения),

иные сведения, идентифицирующие территорию или помещение организации (обособленного подразделения))
					
		(подпись)		(Ф.И.О.)	

(должность руководителя организации (обособленного подразделения))		(подпись)		(Ф.И.О.)	

	от подписания настоящего акта отказался **:	
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения) 
или уполномоченного представителя)		

(должность лица (руководителя проверяющей группы)
органа контроля за уплатой взносов)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Экземпляр акта о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение получил:

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения) или уполномоченного представителя)
			
(подпись)		(дата)