Приложение 4
Утверждена постановлением Правления ПФР
от 15 февраля 2016 г. № 90п
Форма 4 дсо-ПФР
Место штампа
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации
Требование
об уплате недоимки по взносам
на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов
	№		
(дата)			

(наименование должности руководителя (заместителя руководителя) территориального органа ПФР)

(наименование территориального органа ПФР)

(Ф.И.О.)
ставит в известность плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение  

(полное наименование организации (обособленного подразделения))
	,
(указывается категория плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение)
регистрационный номер в территориальном органе ПФР		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)		,	
о том, что за названным плательщиком взносов на дополнительное социальное обеспечение по данным органа контроля за уплатой страховых взносов за

отчетные (период) периоды		по состоянию на		числится (выявлена) задолженность по взносам на дополнительное	
	(дата)				

социальное обеспечение (недоимка), пеням, штрафам в сумме		руб.		коп.	
На основании  
(указываются положения законодательства о дополнительном социальном обеспечении)
плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение обязан уплатить:
№
п/п	Наименование взноса на дополнительное социальное
обеспечение	Установленный законодательством о взносах на дополнительное социальное обеспечение срок уплаты взноса	Недоимка по взносам на дополнительное социальное обеспечение *
(в рублях, копейках)	Пени
(в рублях, копейках)	Штрафы
(в рублях, копейках)	Код бюджетной классификации	Уникальный идентификатор начисления
(УИН)	

	Итого	X				Х		

Справочно.
По состоянию на	“		”		20		г. за плательщиком взносов на дополнительное социальное	

обеспечение числится общая задолженность в сумме		руб.		коп., в том числе	

по взносам		руб.		коп.	
Основание взимания взносов на дополнительное социальное обеспечение:  

(указать подробные данные об основаниях взимания

взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней, штрафов: данные о расчетах по начисленным и уплаченным взносам; решения территориального органа ПФР за уплатой взносов)

В соответствии с  

	,
(указываются положения законодательства о дополнительном социальном обеспечении)
частью 5 статьи 22 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г.
№ 212-ФЗ)** настоящее требование должно быть исполнено в течение 10 календарных дней со дня его получения.
Указанные в настоящем требовании суммы недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов плательщику взносов необходимо уплатить в срок до ***  	.
(дата)
В случае неисполнения в установленный срок настоящего требования плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение несет ответственность, определенную  
(указываются положения законодательства о дополнительном социальном обеспечении)
	,

а также к плательщику взносов на дополнительное социальное обеспечение применяются меры по принудительному взысканию недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов, определенные статьями 19, 20 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ.
В связи с тем, что обязанность  
(наименование

плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение)

по уплате взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней, штрафов изменилась после направления требования об уплате взносов на

дополнительное социальное обеспечение, пеней, штрафов от	“		”		20		г. №		, требование от	“		”		20		г. №		
отзывается.
					
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа ПФР)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
территориального органа ПФР
Требование об уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов получил.****

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения))
			
(подпись)		(дата)	
Примечание.
Требование об уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов может быть передано руководителю организации (ее законному или уполномоченному представителю) или физическому лицу (его законному или уполномоченному представителю) лично под расписку, направлено по почте заказным письмом или передано в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного требования по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.