Приложение 3
Утверждена постановлением Правления ПФР
от 15 февраля 2016 г. № 90п
Форма 3 дсо-ПФР
Место штампа
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации
Справка
о выявлении недоимки у плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение
	№		
(дата)			
Органом контроля за уплатой страховых взносов  
(наименование территориального органа ПФР)

в результате  

выявлено у плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение  	,

	,
(полное и сокращенное наименование организации (обособленного подразделения))
	,
(указывается категория плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение)
регистрационный номер в территориальном органе ПФР		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)		,	
наличие недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение в Пенсионный фонд Российской Федерации:
№
п/п	Установленный законодательством срок уплаты
взносов	Сумма недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение
(в рублях, копейках)	
		всего
(гр. 4 + гр. 5)	в том числе:	
			в связи с нарушением установленного срока
уплаты взносов	в результате занижения облагаемой базы для начисления взносов	
1	2	3	4	5	

	Итого				

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа ПФР)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
территориального органа ПФР