Приложение 15
Утверждена постановлением Правления ПФР
от 15 февраля 2016 г. № 90п
Форма 15 дсо-ПФР
Место штампа
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации
Справка
о проведенной выездной проверке
	№		
(дата)			
В соответствии с решением  
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа ПФР)

(наименование территориального органа ПФР)

(Ф.И.О.)
о проведении выездной проверки от		№		
	(дата)			
проведена выездная проверка с целью контроля правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) взносов на дополнительное социальное обеспечение в Пенсионный фонд Российской Федерации плательщиком взносов на дополнительное социальное обеспечение

(полное и сокращенное наименование организации
	,
(обособленного подразделения))
регистрационный номер в территориальном органе ПФР		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)		,	

за период с		по		.	
	(дата)		(дата)		
Срок проведения выездной проверки:
проверка начата		,	
	(дата)		

проверка окончена		.	
	(дата)		
Должностные лица территориального органа ПФР, проводившие выездную проверку:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

(дата)	
Справку о проведении выездной проверки на  		листах получил *:

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или уполномоченного представителя)
			
(подпись)		(дата)	
Место печати плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение
(при наличии)