Приложение 1
Утверждена постановлением Правления ПФР
от 15 февраля 2016 г. № 90п
Форма 1 дсо-ПФР
Место штампа
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации
Решение
о взыскании взносов на дополнительное социальное
обеспечение, пеней и штрафов за счет денежных средств,
находящихся на счетах плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение в банках
	№		
(дата)			

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа ПФР)

(наименование территориального органа ПФР)
	,
(Ф.И.О.)
рассмотрев требование (требования) об уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов
№
п/п	Дата требования	Номер требования	Срок исполнения требования	Отчетные (период) периоды	Взносы
(в рублях, копейках)	Пени
(в рублях, копейках)	Штрафы
(в рублях, копейках)		

									
									
Итого:					,	
установил, что плательщиком взносов на дополнительное социальное обеспечение  

(полное наименование организации (обособленного подразделения))
регистрационный номер в территориальном органе ПФР		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)		,	
по состоянию на  		не уплачена недоимка по взносам на дополнительное
(дата)
социальное обеспечение  
(указывается категория плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение)
	,

подлежащая уплате в срок до  
(дата)
в соответствии с направленным (направленными) плательщику взносов требованием (требованиями) об уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов и, руководствуясь статьями 19, 29 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования”*,

(указываются положения законодательства о дополнительном социальном обеспечении)
РЕШИЛ:
Взыскать с плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение  

(полное наименование организации (обособленного подразделения))
в Пенсионный фонд Российской Федерации:
всего		руб.		коп.	
в том числе:
недоимку по взносам на
дополнительное социальное
обеспечение
			руб.		коп., КБК		

(указывается категория плательщика
взносов на дополнительное
социальное обеспечение)
начисленных на нее
пеней		руб.		коп., КБК		
штрафов		руб.		коп., КБК		
за счет денежных средств на счетах плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение в банках.
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
территориального органа ПФР
Решение о взыскании взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов за счет денежных средств, находящихся на счетах плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение в банках, получил:**

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения))
			
(подпись)		(дата)	
Примечание.
Решение о взыскании взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов за счет денежных средств, находящихся на счетах плательщика взносов в банках, доводится до сведения плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение в течение шести дней после дня вынесения указанного решения. Решение может быть передано руководителю организации (уполномоченному представителю) или физическому лицу (его законному или уполномоченному представителю) лично под расписку, направлено по почте заказным письмом или передано в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления решения по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления.