Приложение 1
к приказу Минпромторга России
от 4 февраля 2016 г. № 261
форма
В Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил надлежащей производственной практики
Прошу выдать заключение о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил надлежащей производственной практики.
А. Производитель (иностранный производитель) лекарственных средств
Наименование |
Адрес места нахождения |
Адрес места осуществления деятельности |
| тел.: | факс: | адрес электронной почты:
Лицензия на производство лекарственных средств (или документ, на основании которого иностранный производитель осуществляет деятельность по производству лекарственных средств) для медицинского применения | номер |
| дата выдачи |
| срок действия |
Уполномоченный орган, выдавший лицензию (или документ, на основании которого иностранный производитель осуществляет деятельность по производству лекарственных средств) | наименование |
| Адрес места нахождения |
| тел.: | факс: | адрес электронной почты:
Уполномоченное лицо | Фамилия, имя, отчество |
| Должность: |
| тел.: | факс: | адрес электронной почты:
Контактное лицо | Фамилия, имя, отчество |
| Должность: |
| тел.: | факс: | адрес электронной почты:
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты платежа за выдачу заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил надлежащей производственной практики |
Б. Уполномоченный представитель, действующий от лица производителя (иностранного производителя) (при наличии)
Наименование |
Адрес места нахождения |
Почтовый адрес |
| тел.: | факс: | адрес электронной почты:
Контактное лицо | Фамилия, имя, отчество |
| Должность: |
| тел.: | факс: | адрес электронной почты:
От имени производителя (иностранного производителя) подтверждаю, что
1) информация, содержащаяся в данном заявлении, является достоверной;
2) при изменении адресов, электронных адресов и телефонов контактных лиц и уполномоченных представителей, указанных в данном заявлении, новые сведения будут переданы в Минпромторг России не позднее чем через 5 рабочих дней после даты изменения.

Должность, фамилия, имя, отчество руководителя производителя (иностранного производителя)
или уполномоченного представителя

м.п.
(при наличии)

подпись

дата