Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 19 января 2016 г. № 14н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется нужный блок):
Блок 1.
1. Заявление			
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
			
	(наименование заявления)		
страховой номер индивидуального лицевого счета		,	
выплатное дело №		,	
	поданное в интересах гражданина его представителем
		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)		
		,	
	(способ подачи заявления)		
и документы, представленные с заявлением:	
	№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю)		
			дата возврата	подпись гражданина (его представителя)		

						
						
принял:	
	Дата подачи заявления	Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления			

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для назначения	
		,	
	(вид пенсии)		
обязанность по представлению которых возложена на заявителя:	
	№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)		

				
Если указанные документы будут представлены не позднее		,	
днем обращения за пенсией считается		.	
3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе для
	
установления		:	
	(вид пенсии)		
	№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)		

				
Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организация, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).	
4. Документы, необходимые для			
	(указать: перевода, перерасчета размера)		
		,	
	(вид пенсии)		
обязанность по представлению которых возложена на заявителя, должны быть
	
представлены не позднее		.	
В случае непредставления документов в указанный срок заявление, поданное в форме электронного документа, не подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации.	
5. Для сведения.
Положения, указанные в разделе 5 заявления, в подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление:	
“			
		.”	
Должностное лицо территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации	
							
	(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)		

Блок 2.
К заявлению			
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
			
	(наименование заявления)		
страховой номер индивидуального лицевого счета		,	
выплатное дело №		,	
регистрационный номер заявления		,	
дата приема заявления		,	
дополнительно представлены			
	(способ подачи документов)		
документы:	
	№
п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):		
			дата возврата	подпись гражданина
(его представителя)		

						
						
		Принят последний документ из числа документов, обязанность по 
		
представлению которых возложена на заявителя, необходимый для назначения пенсии

	(вид пенсии)		
	Дата подачи документов	Дата приема документов территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации	Должностное лицо		
			подпись	расшифровка
подписи		

Уведомление мною получено:
Дата	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)	
			
Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):
Способ направления	Дата направления	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)