“		”		20		г. №		
СПРАВКА
о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета
либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта 1 
статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации
за		год	

(наименование и код налогового органа)
в соответствии с подпунктами 2, 4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2 статьи 213.1 Налогового кодекса

Российской Федерации подтверждает факт			
налогоплательщиком  
(ИНН , фамилия, имя, отчество 2,

данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

социального налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, в части уплаченных им взносов по договору   

	от		№		,	
(вид договора)		(дата)		(номер)		
заключенному с  
(ИНН/КПП, наименование организации)

в сумме   
(цифрами и прописью)

Справка выдана налогоплательщику  
(ИНН 2, фамилия, имя, отчество 2)

для представления налоговому агенту  
(ИНН/КПП, наименование организации)

	/		/		/	
(должностное лицо налогового органа)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество 2)