Приложение № 2
к приказу Минсельхоза России
от 22 января 2016 г. № 26
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА ВИНОГРАДНЫХ НАСАЖДЕНИЙ

(полное наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
ИНН													

КПП										

УЧЕТНЫЙ НОМЕР ВИНОГРАДНИКА										
Место нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства  

Место осуществления деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства  

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя  

Место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя  

Телефон (факс)  

Площадь виноградника(ов), га  

Адрес (описание местоположения) виноградника(ов)  

Приложения *  

Настоящим подтверждаю наличие предназначенных для использования в целях осуществления лицензируемого вида деятельности и произрастающих на винограднике кустов винограда, и принадлежащих на праве собственности/на праве аренды (ненужное зачеркнуть)
					
(дата заполнения)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ ДАННЫЕ ВЕРНЫ:
					
(должность руководителя)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.