Приложение № 1
к приказу Минсельхоза России
от 22 января 2016 г. № 26
СПРАВКА
о наличии предназначенных для использования в целях
осуществления лицензируемого вида деятельности
и произрастающих на винограднике кустов винограда

(полное наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, фамилия, имя и отчество
(в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)
ИНН													

КПП										
Место нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства  

Место осуществления деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства  

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя  

Место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя  

Телефон (факс)  

Площадь виноградника(ов), га  

Адрес (описание местоположения) виноградника(ов)  

Сведения о сортовом составе виноградных насаждений  

Сведения о количестве кустов винограда (по каждому сорту)  

Сведения о плотности виноградных насаждений (по каждому сорту)  

Сведения об урожайности виноградных насаждений (по каждому сорту)  

сведения об объеме собранного винограда (по каждому сорту) за год, предшествующий дате заполнения документа  

Приложения *  

Настоящим подтверждаю наличие предназначенных для использования в целях осуществления лицензируемого вида деятельности и произрастающих на винограднике кустов винограда, и принадлежащих на праве собственности/на праве аренды (ненужное зачеркнуть)
					
(дата заполнения)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ ДАННЫЕ ВЕРНЫ:
					
(должность руководителя)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.