Приложение № 4
к приказу ФСБ России
от 11 января 2016 г. № 1
Форма
При необходимости – гриф секретности или пометка “Для служебного пользования”
Начальнику Центра
по лицензированию, сертификации и защите государственной тайны ФСБ России
					
				(инициалы, фамилия)	
	№				
(дата)				(почтовый адрес)	
Заявление о сокращении области аккредитации 

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, организационно-правовая форма, ИНН,

место нахождения (индекс, адрес),

индекс, адрес для переписки)
аккредитованное в Системе сертификации средств защиты информации по требованиям безопасности для сведений, составляющих государственную тайну (Система сертификации СЗИ-ГТ) РОСС RU.0003.01БИ00, аттестат аккредитации №  
(регистрационный номер аттестата аккредитации)
просит о сокращении области аккредитации в объеме :
№ п/п	Наименование
испытываемой
продукции	Наименование испытаний	Особые условия
(при наличии)	

по причинам  
(основание для сокращения области аккредитации)

Место (места) осуществления деятельности заявителя  

(индекс(ы), адрес(а)
Телефон/факс с указанием кода города, адрес электронной почты  

Для взаимодействия с органом по аккредитации выделен  

Приложение: Опись прилагаемых документов .
Должность руководителя заявителя
				
(либо лицо, которое в силу федерального закона
или учредительных документов выступает от его имени)		(подпись, инициалы, фамилия)