Приложение 2
к Методическим рекомендациям (п. 2.3.2)
Министерство Российской Федерации по делам гражданской
обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ №		
проверки соблюдения требований в области защиты населения и территорий
от чрезвычайных ситуаций
“		”		200		г.		
							(населенный пункт)	

	час.		мин.	
На основании распоряжения начальника  
(наименование органа, осуществляющего государственный надзор)
№		от “		”		200		г.	
в период  

(дата и время проведения мероприятия по надзору)

(должность, наименование подразделения, фамилия, имя, отчество лица (лиц), проводившего мероприятие по надзору)

Совместно с  
(перечень должностных лиц, участвующих в плановой (внеплановой) проверке)
проведена		проверка		
	(плановая, внеплановая)		(наименование организации проверяемого юридического лица или	

фамилия, инициалы индивидуального предпринимателя, адрес организации)

с целью надзора  
(для плановых проверок: за выполнением обязательных требований в области защиты населения и территорий от ЧС)

(для внеплановых проверок: исполнения предписания территориального органа МЧС России от ___ № ___ об устранении нарушений

требований в области защиты населения и территорий от ЧС. Также указываются другие случаи проведения

внеплановой проверки, предусмотренные законодательством)
В результате проведенного мероприятия по надзору установлено, что состояние защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций в организации

(полное название организации)

В ходе плановой (внеплановой) выявлены следующие нарушения в области защиты населения и территорий от ЧС:
№
п/п	Вид нарушения требований в области защиты населения и территорий от ЧС (указываются выявленные в ходе мероприятия по надзору нарушения требований с указанием конкретных мест нарушений и пунктов нормативных правовых актов, требования которых нарушены) (согласно Приказу МЧС России от 03.03.2005 № 125)	Должность, фамилия, имя, отчество лиц, на которых возлагается ответственность за совершение нарушений	
1	2	3	

Составлены документы  
(указываются документы и их реквизиты, составленные в ходе мероприятия)

В проверяемой организации журнал учета мероприятий по контролю имеется (отсутствует).
К акту прилагаются

(документы или их копии, связанные с результатами мероприятий по надзору)

Подписи лиц, участвующих в проверке:
			
(Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица, фамилия, инициалы руководителя организации, владельца собственности, имущества и т.п. (гражданина), а также лиц, присутствовавших при проведении мероприятия по надзору)		(подпись)	

“		”		20		г.	
Акт составлен в двух экземплярах, копию получил:
			
(Фамилия, инициалы руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)		(подпись)	
Отметка об отказе в ознакомлении и подписи Акта:
			
		(подпись, должность, фамилия, инициалы должностного лица, осуществляющего надзор)	

“		”		20		г.	
Мероприятие по надзору проводил:
			
(должность, фамилия, инициалы лица, осуществляющего надзор)		(подпись)	

“		”		20		г.